Chlamydia Female Images

The Rules of the entry form

Entry Form - Prize for fiction Marco Custòdero

I, the undersigned ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

born ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... on ... ... ... ... ...

A resident ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Tel Fixed ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Mobile ... ... ... ... ... ... ...

e-mail ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

claims to be the author of the work entitled ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..., original and unpublished.

declare that I agree wholeheartedly with the rules of the Rules of the Prize.

"I, the undersigned (full name) authorize the City Library Montalto Pavese the use of my personal data pursuant to Legislative Decree 196/2003 for the sole purpose of the competition. "

Place and date

Signature